各设区市、杨凌示范区、韩城市卫生计生委（局）、中医药管理局，西咸新区教育卫体局，府谷县、神木县卫生计生局，省直各单位：

    现将《陕西省中医医院评审工作实施方案（2017-2018年）》印发给你们，请遵照执行。

    联系人：王勇刚    联系电话：029-89620682（兼传真）

    E-mail：sxzyps@126.com

                                陕西省中医药管理局

                                 2017年5月16日

陕西省中医医院评审工作实施方案（2017-2018年）

为促进中医医院保持发挥中医药特色优势，不断提高中医临床疗效和医疗质量，根据《中医医院评审暂行办法》、《国家中医药管理局办公室关于做好中医医院评审有关工作的通知》（国中医药办医政发〔2017〕3号）等文件要求，今年将开始新一轮中医医院（含中西医结合、中医专科医院，下同）评审工作，结合全省工作实际，特制定本实施方案。

一、评审标准

（一）三级中医医院

1、《三级中医医院分等标准和评审核心指标、评审标准、评审细则（2017年版）》（另文下发）；

2、《全省中医医院行风建设检查细则》，此部分总分100分，得分≥85分，为三级中医医院必备条件。

（二）二级中医医院

1、《二级中医医院分等标准和评审核心指标、评审标准、评审细则、专家手册（2013年版）》；

2、《全省中医医院行风建设检查细则》，此部分总分100分，得分≥85分，为二级中医医院必备条件。

3、《二级中医医院评审标准》中“医院感染管理”部分得分≥21分，为二级中医医院的必备条件。

    二、参评范围

根据《中医医院评审暂行办法》的要求，期满、新增、新建、类别变更并提出评审申请的各类中医医院。

三、组织管理

（一）省中医药管理局

负责全省中医医院评审整体工作，制定本轮全省中医医院评审工作方案，具体组织实施全省三级中医医院评审，公示其评审结论，对无异议的报送国家中医药管理局备案；指导并抽查各地市二级中医医院评审工作，对经公示无异议的评审结论进行备案，并报送国家中医药管理局。

（二）设区市中医药管理部门或卫生计生管理部门

负责辖区内二级中医医院（韩城市、杨凌区、府谷、神木县由省中医药管理局统筹组织）评审工作，成立评审组织及专家库，制定工作方案，具体组织实施本辖区二级中医医院评审和三级中医医院的初评；公示二级中医医院评审结论，对无异议的，报送省中医药管理局备案。

（三）参评医院

各参加评审医院应成立医院评审工作领导组织，制订本院评审实施方案，全面负责医院自评及接受评审相关事宜。定期向本辖区卫计、中医药管理部门报送医院评审工作进展情况，配合并监督省、市两级中医医院评审组织的评审工作。

（四）评审专家组

评审专家组至少12人。本着公平、公正、同标准、同质量原则，评审二级中医医院时，省中医药管理局选派评审组组长、临床部分专家1名、医院感染专家1名，配合各地共同完成评审工作，具体组成及任务附后:

1、评审专家组长应由三级中医医院院领导担任或医务处（科）长。

2、负责“中医药服务能力”部分检查的专家均应来自于三级中医医院；负责检验（输血）、影像和医院感染部分的专家应来自三级医院。

3、临床、重点专科的评审专家应具有高级专业技术职务任职资格；其他部分的评审专家应具有中级以上专业技术职务任职资格。

4、专科医院评审时，临床、重点专科组3名评审专家中至少应有2人为本专科专家。

四、实施步骤

本轮评审工作自2017年5月至2018年12月。

（一）启动阶段（2017年5月-6月）

组织省直各单位、各地市制定本轮评审计划；下发《全省中医医院评审工作实施方案（2017年）》，启动全省中医医院评审工作。

（二）自（初）评阶段（2017年6月-8月）

各参评中医医院按照《中医医院分等标准和评审核心指标、评审标准、评审细则、专家手册》的要求，制定实施方案，积极开展自查自纠，认真做好评审准备工作，并提交评审申请；各设区市要按要求完成辖区内三级中医医院的初评，并于8底上报初评报告。

（三）实地评审阶段（2017年9月-2018年11月）

省、市级中医药管理局部门根据辖区内中医医院提交的评审申请和评审计划，组织开展实地评审工作。

省中医药管理局负责组织全省三级中医医院评审，2017年12月前全部完成。

地市中医药管理部门负责组织辖区内二级中医医院评审，6月底前上报评审具体时间，省中医药管理局根据评审时间配合各地安排评审专家。2017年12月前完成2013年评审期满的二级中医医院的评审工作；2018年9月前完成2014年评审期满的二级中医医院的评审工作；对符合条件的新增、新建、类别变更的二级中医医院评审工作可根据实际情况安排评审时间，但应于2018年11月全部前完成。

（四）公示备案阶段

省中医医院管理局将在全部实地评审工作完成后7个工作日内，公示三级中医医院评审结果，对评审结果公示无异议的报国家中医药管理局备案。

各地市中医药管理部门应于本年度实地评审完成后7个工作日内，公示辖区内二级中医医院评审结果，对评审结果公示无异议的以正式文件形式报备我局，我局将统一报送至国家中医药管理局。

各医院评审原始材料由组织评审的中医药管理部门留档，保存至下一个评审周期。

五、工作要求

（一）明确职责，统筹安排

    本轮评审，三级中医医院由省中医药管理局组织实施、二级中医医院由地市级中医药管理部门组织实施。各地市要强化主体责任意识，摸清各中医医院具体情况，结合地区实际，合理制定本辖区中医医院评审的年度计划，统筹安排，有序推进，避免突击评审、弄虚作假、走形式、走过场。

国家中医药管理局将不定期组织开展对部分中医医院评审情况的抽查。抽查发现评审结论与实际严重不符的，将责令撤销原评审结论，取消评审等次。

（二）严格把关，规范评审

各级中医药管理部门要按照《中医医院评审暂行办法》和中医医院评审相关标准，认真组织评审工作。国家和省中医药管理局制定的各级各类中医医院评审标准及其实施细则是开展中医医院评审的基本依据，不得合并或删减；每所医院评审时间至少要保证2天（不含路途时间），不得擅自缩短评审时间。

对于新申报或上等级评审的中医医院，要严格把关，实地查看、摸清底数，务必保证医院人员、规模、服务能力与等级要求相匹配，坚决制止盲目扩大规模，争上等级的情况。新建中医医院在取得《医疗机构执业许可证》执业满3年后方可申请首次评审。综合医院新变更为中医类别（含中西医结合、中医专科）医院的，重新申请办理设置审批手续、取得《医疗机构执业许可证》并执业满3年后方可申请首次评审。

（三）严明纪律、强化监督

各地市要严格评审过程组织，评审专家、评审医院及相关机构要遵守国家相关法律法规。评审过程中，要严格遵守“八项”规定和纪律要求，不增加被评审医院负担，不影响医院正常工作秩序；卫生计生行政管理部门及医院纪检监察部门要对评审工作进行全程的监督，确保评审工作有序、规范开展。

六、其它

《三级中医医院分等标准和评审核心指标、评审标准、评审细则、专家手册（2017年版）》、《二级中医医院分等标准和评审核心指标、评审标准、评审细则、专家手册（2013年版）》、《全省中医医院行风建设检查细则》电子版，在“陕西省中医药管理局”政府网站“通知通告”栏下载。

附:

                           中医医院评审专家组组成及任务分工

专业组		人数及要求		任务分工
管  理 （行风建设）		2-3	组长1名	“中医药服务功能”部分的第一章（发挥中医药优势的措施）、第二章（队伍建设）、第七章（文化建设）和第八章（“治未病”服务）；“综合服务功能”部分的第一章（基本要求和医院服务）、第二章（患者安全）、第六章（医院管理）；“行风建设”部分。
临床、重点专科		3-4	三级中医院、高级职称	“中医药服务功能”部分的第三章（临床科室建设）、第四章（重点专科建设）；
			高级职称	“综合服务功能”部分的第三章的“一（医疗质量管理组织与制度）、二（医疗技术管理）”、“四（一）（手术治疗管理）、（二）（麻醉治疗管理）”和第三章的“五（病历（案）质量管理）” *注意：三级评审标准中，包括第三章的“五（住院诊疗管理）”。
药  事		2	中级以上职称	“中医药服务功能”部分的第五章（中药药事管理）；“综合服务功能”部分的第四章（药事管理）
护  理		2		“中医药服务功能”部分的第六章（中医护理）；“综合服务功能”部分的第五章（护理质量管理）
其他专业	检验输血	1	三级医院、中级以上职称	“综合服务功能”部分的第三章的“三（一）（医疗检验质量管理）”和第三章的“四（四）（输血管理）”
	影像	1		“综合服务功能”部分的第三章的“三（二）（医学影像质量管理）”
	医院感染	1		“综合服务功能”部分的第三章的“四（三）（感染性疾病管理）、（五）（医院感染管理）”
合  计		12-14

注：省中医药管理局选派评审组组长、临床部分专家1人、医院感染专家1人。

评审相关依据下载：

（一）三级中医医院

1、《三级中医医院分等标准和评审核心指标、评审标准、评审细则（2017年版）》（另文下发）

2、《全省中医医院行风建设检查细则》

（二）二级中医医院

1、《二级中医医院分等标准和评审核心指标、评审标准、评审细则、专家手册（2013年版）》

2、《全省中医医院行风建设检查细则》