各设区市、杨凌示范区卫生计生局（委），西咸新区教育卫体局，韩城市、神木市、府谷县卫生局，委直委管有关单位：

     根据省政府办公厅《关于印发陕西省推广随机抽查规范事中事后监管工作实施方案》和省卫生计生委办公室《2018年“双随机一公开”抽查工作方案》要求，近日，我委通过“省卫生计生委‘双随机一公开’系统”,抽取了省中医医院作为今年“中医医疗机构监督、人事队伍管理、医院感染管理和药事管理”被查医疗机构，随后立即组织人员对该医院的有关工作情况进行了检查。现将检查情况通报如下：

    一、检查情况

专家组一行7人，以现场查看、询问等方式对陕西省中医医院的医疗机构监督、人事队伍管理、医院感染管理和药事管理4项内容开展双随机一公开检查 。该医院工作亮点是成立了医院大质控中心，外请专家对全院中层开展医疗质量系列讲座。护理分级与奖金挂钩并开展优秀护理服务和评优创先工作，体现对技术质量的重视。每年开展中、省级继教项目10余项，起到了提高区域内中医诊疗水平的引领和带动作用。建立医院感染管理三级体系，有5名院感专职人员，能够实施院科两级感染防控知识培训及手卫生管理。多重耐药菌能够执行一对一的指导及监管。药事管理组织健全，能够定期对临床用药进行评价和指导，特殊管理药品能够严格执行“五专管理”等相关规定，定期开展处方和医嘱点评，制定有抗菌药物临床应用实施细则，规范临床合理用药。

      二、存在的问题及整改措施

（一）中医执业护理人员比例不达标。应加强中医类别护理人员招录及护理人员中医知识和技能的日常培训。

（二）ICU应加强三管的评估，完善呼吸机清洗消毒记录。

（三）应加强中药饮片养护管理，规范中药饮片名称。完善麻醉药品交接及空安瓿回收记录。   

陕西省中医药管理局

2018年10月24日