各设区市、杨凌示范区卫生健康委（局）、中医药管理局，西咸新区教育卫体局，韩城市、神木市、府谷县卫生健康局，局直各单位：

全国公立中医医院绩效考核工作开展以来，病案首页质量已成为影响绩效考核结果的重要因素,目前全省中医住院病案首页尚存在版本不统一、使用不规范等现象。为进一步加强中医住院病案首页规范使用、提升中医住院病案首页数据填写质量，客观、真实反映中医医院医疗质量，保障绩效考核工作顺利有序开展，现就进一步加强中医住院病案首页规范使用与质量管理通知如下：

一、统一版本使用

（一）住院病案首页

所有中医（含中西医结合、中医专科）医院均应使用《中医住院病案首页（2011版）》（附件1），并严格按照《国家中医药管理局关于修订中医住院病案首页的通知》(国中医药医政发〔2011〕54号)要求，使用统一的中医病证分类与代码、中医名词术语集填写中医住院病案首页。

（二）疾病分类与代码

西医疾病分类与代码标准采用《疾病分类代码国家临床版2.0》（附件2），中医病证分类与代码规范使用《中医病证分类与代码GB/T15657-1995》（附件3）。

（三）手术操作分类与代码

手术操作分类与代码执行《手术操作分类代码国家临床版3.0》（附件4）。

二、严格规范执行

各医疗机构要进一步提高思想认识，充分理解病案首页质量在医疗数据统计中的重要作用，严格按照《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》（国中医药办医政发〔2017〕1号）要求，遵循客观、真实、及时、规范、完整的原则，认真填写住院病案首页，准确反映住院期间诊疗信息。进一步强化“三基三严”培训，提高医务人员病历书写质量意识、规范意识，使医疗文书真实记录临床实际，客观体现患者就医过程。 

三、强化质控管理

各医疗机构要建立由医务、质控、护理、病案、信息等部门参与的中医病案质控工作机制，按照《中医病案首页质控指标和质控考核细则》（国中医药医政发〔2017〕1号），加强中医病案质控管理，定期开展中医住院病案首页数据分析评价，逐步实现对病案首页数据的规范化、同质化管理；同时要积极运用中医住院病案首页数据，进一步加强医疗质量管理与控制能力建设，促进医疗质量持续改进，不断提升中医内涵质量。

四、落实督导检查

各地市中医药主管部门要主动发挥区域监管指导作用，加快建立健全本地区中医病案质控组织，加强中医住院病案首页质量管理与控制。组织开展专项检查，不断提高中医病案首页质量，并为医院、专科评价等提供客观、准确、高质量数据，促进中医医疗机构科学化、精细化、信息化管理水平的提升。

未及事宜请及时与我局医政医管与教育处或省中医病案质量控制中心联系。

联系人：

省中医药管理局医政医管与教育处

 王勇刚  联系电话：029-89620682

附件1：中医住院病案首页.doc

附件2：《疾病分类代码国家临床版2.0》.xlsx

附件3：中医病证分类与代码GBT15657-1995.doc

附件4：手术操作分类代码国家临床版3.0.xlsx

                                  陕西省中医药管理局

                                     2020年7月3日